Form Pendaftaran Unit Pelayanan Sistem Pelaporan Narkotika dan Psikotropika

* Lengkapilah Form di bawah ini
Nama Unit Layanan
*
Status Unit Layanan :
*
No Ijin Unit Layanan :
*
Kode Area Tlp :
No Tlp *
Kode Area Fax :
No Fax : *
Email Unit Layanan :

* Mohon masukkan email unit layanan yang aktif
Kode Pos :
*
Alamat Unit Layanan :
*
Propinsi :
*
Kabupaten/Kotamadya :
*
Kecamatan :
*
Kelurahan :
*
PENANGGUNG JAWAB
Nama :
*
No STRA :
*
Tanggal Berlaku STRA :
DD/MM/YYYY *
Email :
*
No Telp /HP
*
Surat Pernyataan Keaslian Data :
* Download contoh surat pernyataan keaslian data
* Mohon lampirkan Surat Pernyataan Bermaterai
   Pada Menu Data Unit Layanan Setelah Anda Login
* (Max Upload File 2Mb)
* Lampiran File Harus dalam format jpg atau jpeg (Gambar/Image)